Ortho And Sleep, Geert De Zutter, pagina

Informatiefiche voor eerste consultatie

Om onze administratie te vergemakkelijken en uw dossier zo volledig mogelijk te maken, vragen we u om de volgende informatie.

Naam *

Voornaam *

Straat en nummer *

Postcode *

Gemeente *

Telefoon *

Gsm, Mobiel *

Email *

Geboortedatum jjjj-mm-dd*

Naam ziekenfonds (graag klever meebrengen bij bezoek) of privaat verzekerd*

Uw tandarts, naam, adres, telefoon *

Uw huisarts, naam, adres, telefoon *

Evt. Specialist indien in medische behandeling, , naam, adres, telefoon

Uw klacht, kort geformuleerd

Voorafgaande behandeling(en), wie, waar, wanneer

Uw privacy is heel belangrijk voor ons en we hechten veel belang aan de veiligheid van uw persoonlijke gegevens.
Onze privacyverklaring is dan ook opgesteld om in overeenstemming te zijn met de wetgeving zoals opgedragen in de GDPR van 25 mei 2018.

Over U

Informatiefiche voor eerste consultatie